IRSOO: L’importanza della profondità sagittale sull’adattamento delle lac morbide

Figura 2. SHSOphthalmic omniSpect by Optocraft.

A cura di IRSOO: dal lavoro di tesi del corso di Optometria di Stefano Tarfano, relatore Alessandro Fossetti.

Introduzione
Applicare le lenti morbide negli anni ’70 e ‘80 significava prima di tutto fare scelte geometriche, valutando bene la superficie oculare sulla quale la lente veniva applicata: misurare la curvatura e il diametro della cornea e fare un progetto di lente che prevedeva di decidere quale dovesse essere il diametro della lente e il suo raggio. La prima preoccupazione dell’applicatore era quella di valutare come la lente si comportava una volta messa sull’occhio: il centraggio, l’entità della copertura oltre il limbus e il movimento, importante ai fini del ricambio di liquido lacrimale per aumentare l’apporto di ossigeno. I mezzi d’indagine erano più grossolani di quelli di oggi e si dovevano avere molte attenzioni nell’esame del paziente.

L’introduzione nel 1981 della Hydrocurve II, portabile in continuo per due settimane, e della Permalens, portabile per un mese, di fatto le prime lenti monouso, fu seguita dopo pochi anni dalla Acuvue, la prima lente definita come disposable, o “a ricambio frequente”. Da quel momento la contattologia è cambiata: meno attenzione al processo di scelta della lente e al suo controllo sull’occhio; l’applicazione una operazione di routine, l’adattamento banalizzato a prove con lenti diverse, nelle quali quella giusta viene decisa dal cliente e dalla sua sensazione di comfort. Proprio in quegli anni venne portato alla luce il fenomeno del drop out. L’introduzione del silicone idrogel, avvenuto nel 1999, e il miglioramento, negli anni successivi, della qualità dei materiali e dei sistemi di manutenzione, hanno portato alla riduzione di alcuni problemi tipici delle lac morbide, come l’arrossamento bulbare e pericheratico o i fenomeni legati all’ipossia ma, ad esempio, non hanno ridotto significativamente l’incidenza delle cheratiti microbiche, tanto che di porto continuato non se ne parla praticamente più, nonostante le grandi attese dei primi anni del nuovo secolo.

Ad oggi le lenti a contatto morbide rappresentano un dispositivo correttivo estremamente diffuso nella popolazione mondiale; le lac disposable giornaliere, le monouso per intendersi, superano per svariati motivi le altre tipologie (Morgan et al, 2017). Sebbene si sia arrivati a produrre lenti che danno più ossigeno, sono più sottili, sono più bagnabili in superficie, mantengono di più l’idratazione, sono meno sottoposte alla formazione di depositi, sembra che tutto ciò non sia servito a combattere definitivamente il drop out (Nichols et al, 2013). Alcuni studi indicano che il comfort dipende anche dal materiale delle lenti a contatto e dal loro design (Diec et al, 2012). E’ giunto il momento quindi di rivedere qualcosa anche sulle caratteristiche geometriche delle lac morbide e sul peso che queste hanno sull’adattamento del portatore.
La letteratura riporta da tempo come la validità di alcuni dei parametri presi in considerazione nella pratica contattologica non sia universale; ad esempio ci sono evidenze che la relazione tra cheratometria e caratteristiche geometriche della lac morbida risulta aleatoria. Di conseguenza, il raggio centrale, ma anche quello periferico, possono avere poca rilevanza rispetto al comportamento che la lente ha una volta messa sulla superficie anteriore dell’occhio (Guandal et al, 1986). Nella pratica quotidiana in generale si ricorre dunque ad una selezione empirica della lente più che alla ricerca clinica di un fitting il più corretto possibile; paradossalmente ci si preoccupa che sia l’occhio ad adattarsi alla lente e non il contrario.

Il fine della nostra attività professionale come contattologi sarebbe quello di evitare applicazioni subottimali delle lac morbide, responsabili di discomfort e di alterazione anatomica della superficie corneale (Young, 2001); secondo quanto riportato in letteratura un terzo dei warpage della cornea è dovuto all’uso di lac morbide (Schornack, 2003), così come lo staining a carico dell’epitelio corneale (Young, 2001).

Nella più recente letteratura molti autori si sono impegnati a comprendere meglio il comportamento delle lac morbide ed a cambiare l’approccio clinico all’applicazione, dando sempre maggior rilievo a parametri quali la profondità sagittale della lac, la variabilità del suo diametro, il profilo oculare, il centraggio della lente, la quantità di movimento ottimale, il movimento in relazione al ricambio del film lacrimale e alla rimozione dei detriti, l’attenzione ai segni fisiopatologici eventualmente presenti; sono stati posti in discussione l’utilità della misurazione della cheratometria centrale ed il valore realistico del raggio di curvatura (van der Worp et al, 2014). Secondo alcuni autori come Eef van der Worp il parametro più influente sul comportamento e sul fitting delle lac morbide è la profondità sagittale della lac (van der Worp 2013). Questo autore ha posto in evidenza la maggior prevedibilità dei risultati prendendo in considerazione la profondità sagittale della lac e la profondità sagittale oculare rispetto al valore del raggio di curvatura, di fatto solo nominale, e non sufficientemente predittivo del comportamento della lente sull’occhio (Montani, van der Worp, 2016).

Andiamo dunque ad esaminare più in dettaglio un articolo di Eef van der Worp e Cristian Mertz nel quale vengono riportati i dati delle misure della profondità sagittale di una serie di lac morbide disposable in silicone idrogel presenti sul mercato, e si fanno considerazioni su alcuni aspetti dell’adattamento delle lac che potrebbero avere sviluppi interessanti nella gestione di quelle applicazioni che risultano difficili con le normali lenti disposable.

Le differenze di altezza sagittale delle lenti a contatto morbide in silicone idrogel a ricambio frequente.
“Sagittal height differences of frequent replacement silicone hydrogel contact lenses” E. van der Worp, C. Mertz, Contact Lens & Anterior Eye, 2015)

In questo articolo gli autori hanno preso in analisi la pratica applicativa delle lac morbide ponendo in evidenza la scarsa predittività dei risultati, una volta applicata la lente scelta sull’occhio, e la carenza degli strumenti a disposizione degli applicatori per l’individuazione della lente ideale. L’alternativa potrebbe essere quella di ricorrere ad un parametro già utilizzato in passato: la profondità sagittale (Andre et al, 2001; Bibby, Malcolm, 1979). L’utilizzo della profondità sagittale nell’applicazione delle lac morbide come approccio alternativo a quello attuale, è stato proposto anche nel modulo base del fitting delle lac morbide nei corsi IACLE (Fonn, 1997).

Gli autori hanno posto in evidenza come questo cambio di prospettiva potrebbe risultare utile anche nel promuovere l’abbandono dell’uso di un parametro valutativo quale il raggio di curvatura indicato sulla confezione delle lac morbide e hanno discusso la reale influenza del cambio di diametro della lac morbida sul fitting, nonché l’inaccuratezza del valore del raggio di curvatura, facendo riferimento a studi meno e più recenti (Young, 1992; van der Worp, 2014).

Anche il diametro corneale, ovvero la HVID (il diametro orizzontale dell’iride visibile), è stato identificato come uno dei principali parametri da prendere in considerazione per il fitting della lac morbida, essendo questo strettamente correlato alla profondità sagittale dell’occhio; tale correlazione si è mantenuta anche per la lente, con un rapporto di diretta proporzionalità tra il diametro della lente e la sua sagitta. Sono state poi descritte nuove tecnologie che permettono oggi la precisa misurazione della sagitta del segmento anteriore, ovvero la profondità sagittale oculare, che può essere rappresentata dalla distanza che si misura dall’apice della curva della zona ottica alla corda relativa al diametro della circonferenza che individua il limite del diametro della lac.

Sono stati descritti due strumenti che permettono questo tipo di misurazione: l’OCT (Optical Coherence Tomography – tomografia a coerenza ottica) ed il nuovo ESP (Eye Surface Profile, Eagle Eye BV, the Netherlands), i quali sono in grado di misurare la profondità sagittale oculare data una certa corda, convenzionalmente di 15 mm, dato che le lac morbide misurano da 14.00 mm a 14.50 mm, comprese le toriche (fig. 1).
Gli autori hanno descritto come vantaggioso l’uso dell’ESP rispetto a quello dell’OCT per la possibilità di ottenere la mappa su 360° in un’unica acquisizione (Jongsma et al, 1998; Iskander, 2013).

Figura 1. Profondità sagittale oculare totale (OC-SAG), misurata dalla corda relativa al diametro di riferimento per l’applicazione della lac.

E’ stata dunque sottolineata l’importanza dell’accesso ai dati riguardanti la profondità sagittale oculare nella pratica clinica, anche per un confronto con le profondità sagittali delle lac morbide al momento disponibili sul mercato.

Metodi
Sono state quindi valutate le profondità sagittali di alcune lenti in silicone idrogel tra le più diffuse sul mercato, sia bisettimanali che mensili, sia con potere positivo che negativo, sia sferiche che toriche, usando come strumento di misura il SHSOphthalmic omniSpect dell’Optocraft (fig. 2).

Figura 2. SHSOphthalmic omniSpect by Optocraft.

La profondità sagittale della lac è stata definita seguendo tre processi:

  • La sagitta totale della lente è stata misurata con una telecamera ad alta risoluzione, con sensibilità micrometrica. La misurazione è avvenuta in ambiente umido, ovvero allo stato naturale della lente immersa nella soluzione salina: la cella umida ha mantenuto, attraverso opportune vibrazioni e aggiustamenti di temperatura, un ambiente stabile e costante per la misurazione e la manipolazione della lac morbida. Secondo quanto prescritto dalla norma ISO (International Organization for Standardization) la lente è stata prelevata dal proprio blister e messa a riposare per i due giorni antecedenti la misurazione nella cella umida, immersa in soluzione salina a temperatura di +20° ± 0.5°; è stata garantita un’accuratezza di misurazione compresa entro i 10µm per le lac morbide.
  • È stato misurato lo spessore centrale della lac morbida presa in esame con uno strumento avente una precisione al centesimo di micron (Litematic VL50-AS, Mitutoyo – Kawasaki, Japan).
  • Sono state infine poste in correlazione le misure rilevate ai punti 1 e 2 sottraendo al valore totale della profondità sagittale della lac (valore medio di tre misure della stessa lac morbida), il valore dello spessore centrale della lac morbida.

Sono state prese in esame le lenti sferiche di -3.00D e di +3.00D delle tipologie sotto riportate:

  • Alcon Air Optix (lotrafilcon B) 8.6 / 14.2
  • Bausch & Lomb Purevision (balafilcon A) 8.3 / 14.0 e 8.6 / 14.0 *
  • Coopervision Biofinity (comfilcon A) 8.6 / 14.0
  • Johnson & Johnson (J&J) Acuvue Oasys (senofilcon A) 8.4 / 14.0 e 8.8 / 14.0

*disponibile solo con gradazione negativa

Sono state poi prese in esame lenti toriche di -3.00D e di +3.00D con cilindro di -0.75D ax 180°, delle tipologie sotto riportate:

  • Alcon Air Optix for Astigmatism (lotrafilcon B) 8.7 / 14.5
  • Bausch & Lomb Purevision Toric (balafilcon A) 8.7 / 14.0
  • Coopervision Biofinity Toric (comfilcon A) 8.7 / 14.5
  • Johnson & Johnson (J&J) Acuvue Oasys (senofilcon A) 8.6 / 14.5

Risultati
Sono state misurate 11 lenti sferiche e 8 lenti toriche; le misure sono state eseguite 3 volte per ogni lente ed è stata poi calcolata la media. Sono state valutate due lenti dello stesso tipo facenti parte dello stesso lotto e la media dei valori rilevati è stata riportata come il valore della profondità sagittale della lac per quel tipo di design. La differenza di sagitta tra due lenti identiche dello stesso lotto nel gruppo delle sferiche è risultata pari a 11± 2µm in un intervallo totale di 5 – 16 µm. Il valore della sagitta nel gruppo delle sferiche negative variava tra 3454 e 3765 µm, con una differenza di 311 µm; nel gruppo delle sferiche positive tale differenza è risultata pari a 264 µm, per un intervallo che andava da 3493 a 3757 µm. Poche differenze dunque tra i due gruppi, quello delle lenti negative e quello delle positive. La media delle sagitte è stata pari a 3628 ± 123µm per le negative e a 3638 ± 116 µm per le lenti positive. Nel gruppo delle lenti toriche la differenza tra la sagitta massima e quella minima è stata pari a 458µm (range 3495 – 3953 µm) per le lenti toriche negative e pari a 487 µm (range 3493 – 3980 µm) per quelle positive. Quelle positive hanno mostrato dunque una profondità sagittale maggiore rispetto alle negative. E’ stato fatto anche un confronto tra lenti sferiche e lenti toriche, applicando il t-test per campioni indipendenti ai risultati delle misure, dato che i valori avevano una distribuzione normale. La differenza di profondità sagittale tra lenti sferiche e toriche è risultata essere significativa (r = 0.03), con le lenti toriche aventi un range molto più ampio di quelle sferiche. Una sintesi dei dati raccolti è riportata in tab. 1.

Tabella 1. Valori della profondità sagittale (µm) misurata nelle lenti dello studio. Viene indicata anche la differenza tra le misure di due campioni identici della stessa lac.

Discussione
Gli autori hanno descritto i risultati ottenuti evidenziando differenze di rilievo tra lenti sferiche diverse aventi gli stessi parametri espressi come raggio di curvatura e diametro, e tra lenti sferiche aventi stesso raggio di curvatura e diametro diverso o stesso diametro e raggio di curvatura diverso. Lo stesso hanno fatto per le differenze osservate tra lenti toriche diverse aventi stesso raggio di curvatura e diametro o stesso diametro e differente raggio di curvatura e la significativa differenza tra lenti sferiche e lenti toriche. Un quadro dei valori registrati per le lenti negative misurate in questo studio è rappresentato nella fig. 3.

Figura 3. Rappresentazione dei valori sagittali (µm) misurati per le diverse lenti del gruppo delle negative, sia sferiche che toriche.

In particolare è stato posto in evidenza come ad un diametro maggiore della lente corrisponda una profondità sagittale maggiore e come, essendo maggiore anche la porzione di occhio ricoperta, sia meno prevedibile il comportamento della lente in vivo. Gli autori hanno riportato inoltre una significativa variazione della profondità sagittale (62 µm ± 30) confrontando, per pochi campioni presi a caso, le misurazioni effettuate a lente appena applicata e quelle effettuate sulla stessa lente dopo due settimane o un mese di uso durante il quale la lente è stata indossata e sottoposta ai prescritti cicli di manutenzione. È stata infine suggerita la necessità di ulteriori studi per valutare l’influenza delle variazioni di profondità sagittale sul comportamento della lac morbida sull’occhio e per la standardizzazione delle misure del diametro.

I dati che sono stati riportati in questo studio avvalorano la necessità, sostenuta da numerosi autori, di considerare nuovi parametri valutativi per l’applicazione e il fitting delle lac morbide.
In base ai dati che sono stati riportati si può comprendere:

  • quale significato possa rivestire in termini di profondità sagittale il passaggio da una lente più “curva” ad una più “piatta” dello stesso tipo;
  • come il raggio di curvatura possa essere considerato un valore relativo, in quanto lenti diverse con lo stesso raggio di curvatura presentano differenze in termini di profondità sagittale e quindi in termini di fitting.

Un altro interessante punto è quello riguardante la differenza tra i valori di sagitta della stessa categoria di lenti, che per le lenti sferiche è risultata pari all’8% della profondità sagittale della lac. In altri termini la differenza di profondità sagittale tra le varie lenti si è dimostrata piccola rispetto alla profondità sagittale della lac totale; dunque ci si chiede se tra una profondità sagittale e l’altra vi sia sufficiente differenza da poter soddisfare la necessità clinica di un applicatore o se si debba in alcuni casi optare per una soluzione di ricetta. Tra le lenti toriche si è registrata una maggior variabilità della profondità sagittale, offrendo maggiori possibilità di fitting dal punto di vista clinico; ciò riveste un significato di particolare rilievo in quanto la necessità di variazioni nel fitting risulta statisticamente più elevata per le lenti sferiche, essendo quelle più prescritte: è stato riportato il 55% di applicazione di lenti sferiche contro il 22% di applicazioni di lenti toriche (Morgan et al, 2017).

Nonostante questi dati chiarificatori gli autori sottolineano anche alcuni aspetti che limitano la possibilità di applicare i risultati dello studio direttamente alla pratica clinica; infatti non vengono presi in considerazione aspetti che influenzano il comportamento della lac morbida in vivo e la variazione della profondità sagittale della lac: l’aumento della temperatura, l’effetto cuscinetto del film lacrimale, l’azione del margine palpebrale, variazioni sulla profondità sagittale della lac dovute al ciclo di manutenzione o al programma di sostituzione delle lenti stesse, variabilità della profondità sagittale in differenti design (asferici, sferici, multicurve), la differenza di idratazione presente in vitro e in vivo.

Considerazioni cliniche
I dati e le informazioni precedentemente mostrati, sottolineano quanto ancora se ne sappia poco del comportamento delle nostre lac morbide in vivo e come queste siano poco “sincere”, soprattutto nelle prime fasi e primi mesi dell’applicazione. Mentre un’applicazione di RGP rivela subito la sua natura bonaria o “malvagia”, con le lac morbide dobbiamo fare attenzione a numerosi aspetti e tenere la guardia alta di fronte al loro comportamento che può rivelarsi, con il passare del tempo, fonte di problemi per il portatore. Avendo infatti a che fare con portatori non “sensibili” al disagio ed al rischio e propensi maggiormente, rispetto ad un portatore di RGP, ad una bassa compliance, la missione dell’optometrista e del contattologo si fa più difficile.
Studi come quello analizzato e come molti di quelli riportati nelle note introduttive dimostrano come oggi ci si debba confrontare con una realtà non così semplice come tradizionalmente si pensava (soprattutto rispetto alle RGP), e come anche le lenti morbide necessitino di grandi attenzioni e professionalità da parte dell’applicatore, se si vuole cercare di ridurre l’impatto del drop out. Ci indicano inoltre come non conosciamo sufficientemente le lenti a contatto che andiamo ad applicare, a causa anche delle indicazioni parziali date dalle aziende produttrici, e che possono però aiutarci a fare luce sui fallimenti e su alcune zone d’ombra dell’applicazione che da soli non riusciamo a spiegarci.

I risultati di questo studio danno anche una panoramica, sia pure parziale, sulle differenze sagittali di un campione di lac disposable in silicone idrogel. Potenzialmente i dati mostrati possono essere utilizzati dal professionista per fare una scelta della lente a contatto da applicare, oppure per orientarsi nel caso voglia sostituire una lente già applicata, purché le lac in questione rientrino nella gamma delle lenti misurate. Questa è chiaramente una limitazione dello studio, che peraltro non era indirizzato a questi scopi.

E’ ipotizzabile che queste ricerche siano moltiplicate nel futuro prossimo, grazie anche allo sviluppo e all’accesso a strumenti che ci permettano di andare oltre a quelli che sono i confini definiti dai topografi attuali, agli sviluppi di geometrie di lac morbide più confrontabili tra di loro attraverso parametri ben definiti dalle aziende, alle richieste di ampliamento delle gamme di parametri che vengono sia dai professionisti che dalle esigenze di riduzione del drop out. Se volessimo guardare nella sfera di cristallo ed ipotizzare i passi futuri nel campo della contattologia morbida, potremmo vedere la disponibilità di più diametri, l’indicazione più accurata della curvatura della lente nella confezione e forse anche l’indicazione della profondità sagittale. Si dice che le lenti disposable possano soddisfare bene le esigenze dell’80% dei portatori. Il restante 20%, che certamente va ad alimentare il drop out, potrà essere soddisfatto, almeno parzialmente, se cominciamo a pensare che la contattologia morbida possa aprirsi alla produzione di lac a ricambio frequente con geometrie più differenziate rispetto a quelle disponibili oggi.