La superficie dell’occhio: Meibografia, questionari sintomatologici e occhio secco (DED)

Dr. Cimolato Francesco- corso di laurea in ottica e optometria Università di Padova
Dr. Gheller Pietro corsi di laurea in ottica e optometria Università di Padova, Istituto di ottica e optometria B. Zaccagnini (Bologna)
Prof. dr. Stanco Luca – dipartimento di statistica INFN – Università di Padova

Introduzione
La sindrome dell’occhio secco o DED è una condizione clinica che, nonostante il suo impatto sulla qualità della vita, rimane ancor oggi frequentemente sottovalutata e non del tutto compresa. Inoltre, la mancanza sia a livello clinico, che scientifico, di metodologie diagnostiche universalmente condivise ci impedisce di dare una descrizione puntuale e univoca della sua distribuzione nello spazio e nel tempo.

Alcuni autori ritengono che il DED sia in aumento, in particolare nel mondo industrializzato, dove l’uso di condizionatori, videoterminali e smartphone è prorompente. La multifattorialità eziologica di tale sindrome contribuisce alla complessità del quadro: al momento mancano dei target terapeutici mirati e realmente efficaci.

La patologia rimane cronica e la terapia è troppo spesso palliativa. Negli ultimi anni gli studi che indagano la componente lipidica del film lacrimale e un eventuale ruolo primario delle ghiandole di Meibomio, sono drasticamente aumentati: circa il 50% di tutte le pubblicazioni su questo tema contenute in PubMed sono state pubblicate dopo il 2016. La disfunzione delle ghiandole di Meibomio, detta MGD, sembra sempre più assumere un ruolo decisivo nella diagnosi e nel trattamento1,2.

Il nostro lavoro: scopo, materiali e metodi
Nella prima fase abbiamo cercato di descrivere la distribuzione del DED nella realtà italiana. A tale scopo abbiamo optato per la somministrazione cartacea del questionario McMonnies (avvenuta prevalentemente in Emilia Romagna e Veneto).

Tale questionario, infatti, si è dimostrato fin dall’inizio più comprensibile nella sua formulazione rispetto all’OSDI, specie nei più anziani.

Nella seconda fase abbiamo selezionato casualmente una parte di tali soggetti e li abbiamo sottoposti a un ulteriore questionario (OSDI-6, versione ridotta dell’OSDI) e a meibografia ad infrarossi3. L’obiettivo è stato quello di osservare il grado di correlazione tra MGD e sintomatologia e di vedere se uno dei due questionari fosse maggiormente efficacie a tale scopo.

Lo strumento usato per la meibografia è il Me Check (Espansione Marketing SPA). Esso permette, attraverso una telecamera ad infrarossi, di osservare la morfologia delle ghiandole di Meibomio e di quantificarne lo stato di salute attraverso il confronto con la scala di Pult. Il software prevede anche la compilazione in formato digitale dell’OSDI-6, composto da 6 domande basate sui sintomi. I risultati del questionario sono espressi in livello di gravità (da 0 a 4) (Fig.1).

Fig.1. A sinistra, strumento Me Check montato su lampada a fessura; a destra, schermata diagnostica del software contenuto nello strumento Me Check.

Risultati e discussione
Sono stati arruolati 105 soggetti (38 maschi; 67 femmine), di età compresa tra gli 11 e i 90 anni, afferenti a strutture sanitarie pubbliche e private in Emilia Romagna e Veneto (maggio-luglio 2018). Nessuno di questi era affetto da glaucoma, infezione oculare o è stato sottoposto a chirurgia oculare nell’ultimo anno.

La prevalenza del DED
Il valore complessivo di prevalenza del DED, ottenuto mediante la somministrazione del questionario McMonnies, è di 62.86%: 28.9% nei maschi e 82.1% nelle femmine. Le percentuali di DED, relativamente al sesso e a ciascuna fascia d’età, sono riassunte nel grafico (Fig.2).
Fig.2. Percentuali di DED relativamente a sesso e fascia d’età

Come già noto in letteratura, la prevalenza di DED è maggiore nel sesso femminile. I valori di prevalenza ottenuti nel nostro studio per ciascuna fascia d’età sono però, rispetto alla maggior parte degli studi, significativamente minori per i maschi e maggiori per le femmine4,5. Ciò è probabilmente dovuto, oltre all’esiguità del numero dei soggetti, anche alla diversità del valore di cut-off considerato.

Meibografia non-contact ad IR
63 soggetti (43 femmine e 20 maschi) sono stati sottoposti a meibografia. Ciascun occhio è stato classificato secondo la scala di Pult e a ciascun soggetto è stato associato un punteggio (meiboscore) pari alla media tra i due occhi. Il test è stato considerato positivo in quei soggetti che hanno ottenuto un punteggio uguale o superiore a 2. Complessivamente, il 49.21% dei soggetti ha dimostrato positività al test: 40.00% nei maschi e 53.49% nelle femmine. I risultati ottenuti sono riportati nel grafico sottostante (Fig.3).

Fig.3. Meiboscore medio al variare di età e sesso.

Primo commento: La prevalenza della MGD in letteratura non è chiara, probabilmente a causa dell’eterogeneità dei campioni e delle tecniche diagnostiche utilizzate, e varia dal 38% al 68%13. Il risultato ottenuto nel nostro lavoro, nonostante si riferisca alla positività di un solo test, si colloca nel mezzo di tale range. La maggiore prevalenza della disfunzione nel sesso femminile da noi trovata non si allinea con quanto citato in letteratura, in cui sembra prevalere il sesso maschile. I risultati sono però attualmente ancora discordanti6,7,8,9,10,11,12.La tendenza alle modificazioni strutturali età-correlate delle ghiandole di Meibomio, in termini di dropout e accorciamento, è stata già descritta in letteratura, seppur adottando tecniche diverse13,14.

Confronto questionari – meiboscore
Per ciascuna classe di DED (normale, DED marginale, DED severo), ottenuta mediante il questionario McMonnies, sono state calcolate media e deviazione standard dei valori meiboscore associati. A seguire, è stato eseguito lo Z-test (Fig.4).

Fig.4. Tabelle e rappresentazione grafica di media, DS e probabilità (Z-test) relativi al confronto tra i diversi livelli McMonnies.


Fig.5. Tabelle e rappresentazione grafica di media, DS e probabilità (Z-test) relativi al confronto tra i diversi livelli McMonnies.

Secondo commento: Graficamente si osserva che, sia nel caso del McMonnies che dell’OSDI-6, al crescere del livello di gravità dei sintomi, corrisponde un aumento del meiboscore medio associato. I risultati dello Z-test, sebbene assumano valenza puramente indicativa a causa dell’esiguità dei soggetti, suggeriscono una significatività statistica (IC 95%) nel confronto interno tra i livelli 0-1 e 2-3: sia nell’OSDI-6, che nel McMonnies, all’aumentare dei sintomi corrisponde un aumento del grado di dropout ghiandolare. E’ però anche evidente come, tra i due questionari, i livelli OSDI-6 siano tendenzialmente più correlati alle variazioni del meiboscore medio. In conclusione, si può affermare che la scelta dell’azienda di inserire nel software del meibografo Me Check il questionario OSDI-6, invece del McMonnies, sia stata utile ed efficace. Questo sia per la correlazione e la sensibilità dimostrate, che per una maggior rapidità d’esecuzione. Attualmente non vi è letteratura che descriva sensibilità e specificità della combinazione di questi soli due test (OSDI-6 e meibografia). In uno studio di Arita e colleghi, in cui questi due test sono stati affiancati alla valutazione dei margini palpebrali, sono riportate sensibilità e specificità pari all’84.9% e 96.7% nella diagnosi differenziale tra occhio secco da insufficienza dell’acquoso (ADDE) e MGD.2. Se questi dati risultano confermati da ulteriori studi, possiamo affermare che la combinazione dell’efficacia diagnostica del test OSDI (sensibilità 80.0%), correlata all’importanza di una valutazione dello stato di salute delle ghiandole di Meibomio, possa incrementare la qualità di una valutazione clinica15.
Questo è ancor più vero se a questi due test associamo la stadiazione dell’anomalia dei margini palpebrali, come suggerito da Arita e colleghi16. D’altra parte si auspicano ulteriori studi per valutare l’efficacia diagnostica dello strumento con quella dei test clinici di riferimento.

Conclusioni
Lo studio delle ghiandole di meibomio da ormai 10 anni si é sempre più dimostrato essere il gold standard nella valutazione del CLD (contact lens discomfort). L’uso adeguato di strumenti in grado di valutarli e validarli sono essenziali per affrontare un tema molto caro alla contattologia, la confortevolezza. Ulteriori studi si dovranno fare per associare lo studio delle caratteristiche delle ghiandole di meibomio con la qualità del secreto da esse prodotte.

BIBLIOGRAFIA
James S. Wolffsohn, Reiko Arita, Robin Chalmers, Ali Djalilian, Murat Dogru, Kathy Dumbleton, Preeya K. Gupta, Paul Karpecki, Sihem Lazreg, Heiko Pult, Benjamin D. Sullivan, Alan Tomlinson, Louis Tong, Edoardo Villani, Kyung Chul Yoon, Lyndon Jones, Jennifer P. Craig. TFOS DEWS II Diagnostic Methodology report. The Ocular Surface, 2017; 15: 539-574
Lyndon Jones, Laura E. Downie, Donald Korb, Jose M. Benitez-del-Castillo, Reza Dana, Sophie X. Deng, MD, Pham N. Dong, Gerd Geerling, Richard Yudi Hida, Yang Liu, Kyoung Yul Seo, Joseph Tauber, Tais H. Wakamatsu, Jianjiang Xu, James S. Wolffsohn, FCOptom, Jennifer P. Craig. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. The Ocular Surface, 2017; 15: 575-628.
Pult H & Wolffsohn J. The Development and Evaluation of the New Ocular Surface Disease Index-6. NCC Conference, Veldhofen, Netherlands, 2018.
Yuxin Guo, Rongmei Peng, Kang Feng, and Jing Hong. Diagnostic Performance of McMonnies Questionnaire as a Screening Survey for Dry Eye: A Multicenter Analysis. Journal of Ophthalmology. 2016; 1-6.
Fiona Stapleton, Monica Alves, Vatinee Y. Bunya, Isabelle Jalbert, Kaevalin Lekhanont, Florence Malet, Kyung-Sun Na, Debra Schaumberg, Miki Uchino, Jelle Vehof, Eloy Viso, Susan Vitale, Lyndon Jones. TFOS DEWS II Epidemiology Report. The Ocular Surface, 2017; 15: 334-365.
Viso E, Rodríguez-Ares MT, Abelenda D, Oubi~na B, Gude F. Prevalence of asymptomatic and symptomatic meibomian gland dysfunction in the general population of Spain. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012;53(6):2601-2606.
Jie Y, Xu L, Wu YY, Jonas JB. Prevalence of dry eye among adult Chinese in the Beijing Eye Study. Eye (Lond) 2009;23(3):688-693.
Tian YJ, Liu Y, Zou HD, Jiang YJ, Liang XQ, Sheng MJ, et al. Epidemiologic study of dry eye in populations equal or over 20 years old in Jiangning District of Shanghai. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2009;45:486-91.
Han SB, Hyon JY, Woo SJ, Lee JJ, Kim TH, Kim KW. Prevalence of dry eye disease in an elderly Korean population. Arch Ophthalmol 2011;129(5): 633-638.
Viso E, Rodriguez-Ares MT, Gude F. Prevalence of and associated factors for dry eye in a Spanish adult population (the Salnes Eye Study). Ophthalmic Epidemiol 2009 Jan-Feb; 16(1):15-21.
Uchino M, Dogru M, Yagi Y, Goto E, Tomita M, Kon T, et al. The features of dry eye disease in a Japanese elderly population. Optom Vis Sci 2006;83(11): 797-802.
Siak JJ, Tong L, Wong WL, Cajucom-Uy H, Rosman M, Saw SM, et al. Prevalence and risk factors of meibomian gland dysfunction: the Singapore Malay eye study. Cornea 2012;31(11):1223-8.
Chyong Jy Nien, Jerry R. Paugh, Salina Massei,1 Andrew J. Wahlert,1 Winston W. Kao, and James V. Jester. Age-related changes in the meibomian gland. Exp Eye Res. 2009; 89(6): 1021–1027.
Knop E, Knop N, Millar T, Obata H, Sullivan DA. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on anatomy, physiology, and pathophysiology of the meibomian gland. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011;52:1938-1978.
Trefford L. Simpson, Dipoptom, Ping Situ, Lyndon W. Jones, Fcoptom, And Desmond Fonn. Dry Eye Symptoms Assessed by Four Questionnaires. Optometry and Vision Science, 2008; 85: E692–E699.
Reiko Arita, Kouzo Itoh, Syuji Maeda, Koshi Maeda, Ayumu Furuta, Shima Fukuoka, Atsuo Tomidokoro, Shiro Amano. Proposed Diagnostic Criteria for Obstructive Meibomian Gland Dysfunction. Ophthalmology. 2009; 116( 11):2058-2063.