dr. Gianmarco Reverenna SOPTI optometrista Studio Optica, Imola (BO)
dr. Pietro Gheller SOPTI FIACLE optometrista
Istituto Superiore di Ottica e Optometria “Zaccagnini” Bologna – Università di Padova
Per lenti a contatto ad uso terapeutico, dette anche lenti per bendaggio (LACB), si intende qualsiasi lente a contatto (LAC) applicata, piuttosto che allo scopo di compensare un deficit visivo, al fine di proteggere la cornea o promuoverne la riparazione (Hickson-Curran, 2006). Sebbene esistano alcuni studi che riferiscono l’assenza di benefici nell’uso di LACB (Shimazaki et al., 2016), è stata dimostrata in altre pubblicazioni l’utilità di LAC (di appropriati materiali e caratteristiche) nel trattamento dei disordini oculari che danneggiano la superficie anteriore dell’occhio (Chen et al., 2014).
Meccanismi terapeutici
Le LACB esercitano la loro funzione grazie a numerosi meccanismi, riportati nella tabella seguente (De Gioia, De Sanctis, 2003; Alipour et al., 2017; Shi et al., 2018; et al., 2015; Dixton, 2015) Sono inoltre utili a ridurre l’infiltrazione di cellule infiammatorie dentro lo stroma ed evitare la formazione di cicatrici (Emslie et al., 2007, Veys et al., 2013). Per quanto riguarda l’incremento dell’acuità visiva, esso non si ritrova tra i principali obiettivi delle LACB, sebbene sia un rilevante beneficio secondario (Szaflik et al., 2004) (Dumbleton).
Caratteristiche Principali
Una LACB deve essere confortevole per il paziente, non interferire con il processo di guarigione né, ovviamente, peggiorare la condizione già esistente. Inoltre non deve ostacolare l’azione di eventuali farmaci richiesti per la terapia, al contrario dovrebbe possibilmente facilitarne l’effetto. Infine, l’acuità visiva non dovrebbe peggiorare rispetto alla condizione senza LACB. Naturalmente, a seconda della problematica presa in considerazione, e quindi dello scopo per cui vengono utilizzate le LACB, è necessario scegliere accuratamente il tipo di LAC, adottando il materiale ed i parametri più adatti.
La lente terapeutica ideale dovrebbe, in linea generale,avere le seguenti caratteristiche:
1. Apporto di ossigeno sufficiente a mantenere la fisiologia, il metabolismo e l’integrità corneale. La quantità di ossigeno che attraversa il materiale di cui è composta la LAC è definito trasmissibilità all’ossigeno (Dk/t, dove D=coeff. di diffusione, K=coeff. di solubilità, t=spessore). Il gas dunque raggiunge la cornea o per diffusione attraverso le molecole del materiale, o in soluzione con l’acqua in esso contenuta (Contact Lens Spectrum, Issue: 2010 Contact Lenses & Solutions Summary July 2010). È stato dimostrato che LACB con iper-Dk/l (>80∙10-9) favoriscono la migrazione e proliferazione delle cellule epiteliali (Ladage et al., 2003). Inoltre, un elevato Dk/t riduce il rischio di attacco all’epitelio da parte di batteri ed è essenziale nei casi in cui la LAC debba essere indossata per periodi continuativi, giorno e notte, come spesso avviene con LACB (Veys et al., 2013).
2. Dinamica della LACB minima (0,3-0,5mm all’ammiccamento) così da evitare lo sfregamento sulle cellule epiteliali neo-formate. Tuttavia non deve essere assente, per permettere il ricambio lacrimale sotto la LACB.
3. Diametro sufficiente a ricoprire interamente la cornea proteggendola dall’azione abrasiva delle palpebre e delle ciglia. Ciò garantisce inoltre miglior centraggio, aumenta la stabilità del film pre-corneale e favorisce la riepitelizzazione. Possono essere necessari diametri superiori (da 15,5 a 20 mm) quando la funzione specifica della LACB è quella di proteggere il limbus o di prevenire emorragie da ferite nei punti di sutura o incisione. LACB a grande diametro sono utili per tamponare perdite di umor acqueo successivamente all’intervento di trabeculectomia. Esse infatti comprimono la congiuntiva e i vasi sanguigni controllando il flusso in uscita e promuovendo il ripristino della camera anteriore (Wu et al., 2015; Blok et al., 1990).
4. Bagnabilità elevata affinché sia consentito alla LACB di integrarsi nello strato del film lacrimale e minimizzare la disgregazione dei suoi componenti, ma anche per ridurre la formazione di depositi lipido-proteici.
5. Contenuto idrico tale da mantenere un’adeguata idratazione corneale. Più acqua è contenuta nel materiale della LACB, più essa si disidrata e tende a richiamare acqua dallo stroma e dall’epitelio. Di conseguenza, quando la cornea contiene liquido in eccesso è preferibile che il contenuto d’acqua della LACB sia elevato. Al contrario, nei casi dove l’idratazione della superficie oculare è scarsa, sarà necessario adottate una LACB a contento d’acqua basso.
6. Spessore: a parità di materiale, maggiore è lo spessore della LACB, maggiore sarà la sua resistenza alla deformazione e minore sarà la sua trasmissibilità all’ossigeno.
- Uno spessore ridotto favorisce la riepitelizzazione, dato il maggior apporto di ossigeno. LACB troppo sottili potrebbero piegarsi o raggrinzirsi con tensione palpebrale elevata.
- Uno spessore elevato è indicato a scopo protettivo e di supporto per la cornea. Inoltre una LACB spessa, e di conseguenza con contenuto d’acqua elevato, assorbe e rilascia più facilmente i farmaci.
7. Modulo di rigidità: non deve essere troppo elevato per non indurre discomfort o, peggio, esfoliazione epiteliale. Tuttavia la lente terapeutica deve possedere rigidità intermedia (intorno a 0,7-0,8 MPa) per mantenere la sua funzione di barriera e non deformarsi sotto la pressione delle palpebre nei casi in cui la cornea necessiti di protezione meccanica. Dato che le LACB sono nella maggior parte dei casi utilizzate per porto continuo, è consigliabile la prescrizione oculistica di antibiotici topici a scopo di profilassi. Infatti, il rischio di cheratiti infettive è molto più alto nelle LAC a porto continuo rispetto al ricambio giornaliero. È preferibile l’utilizzo di sostituti lacrimali monodose o senza conservanti così da evitare ipersensibilità della superficie oculare e reazioni iperemiche. Infine, un ricambio periodico della LACB è utile per ridurre la formazione di depositi e coating sulla LAC, abbattendo la formazione di colonie microbiche che si legano alle proteine.
Dato che le LACB sono nella maggior parte dei casi utilizzate per porto continuo, è consigliabile la prescrizione oculistica di antibiotici topici a scopo di profilassi. Infatti, il rischio di cheratiti infettive è molto più alto nelle LAC a porto continuo rispetto al ricambio giornaliero. È preferibile l’utilizzo di sostituti lacrimali monodose o senza conservanti così da
evitare ipersensibilità della superficie oculare e reazioni iperemiche. Infine, un ricambio periodico della LACB è utile per ridurre la formazione di depositi e coating sulla LAC, abbattendo la formazione di colonie microbiche che si legano alle proteine.
Tipologie di LACB
Esistono differenti materiali e geometrie di LACB. Attualmente, il materiale più impiegato nella costruzione di LACB è il silicone-hydrogel (Dixon et al, 2015), anche se sono utilizzate anche LACB in hydrogel, silicone, collagene e gas permeabili a grande diametro, che trovano applicazione in un minor numero di casi.
LAC hydrogel: l’ossigeno viene trasportato attraverso l’acqua, ovvero il Dk/t dipende quasi esclusivamente dalla solubilità (Contact Lens Spectrum, Issue: 2010 Contact Lenses & Solutions Summary July 2010). Il contenuto idrico elevato implica buon comfort ma anche maggior disidratazione: tanta più acqua contiene la LAC, tanto più essa si disidrata ed attingerà al liquido lacrimale.
Dunque: LAC ad elevata idrofilia (>50%) sono da preferirsi se è presente una flogosi accentuata e si vogliono evitare traumatismi sulla superficie corneale. LAC a bassa idrofilia (<50%) sono invece indicate se sono presenti irregolarità morfologiche che possono provocare una deformazione della LACB, se si desidera maggiore effetto di protezione meccanica o in presenza di iposecrezione lacrimale di tipo acquoso (De Gioia, De Sanctis, 2003). Essendo l’ossigeno trasportato dall’acqua, quando il liquido scarseggia si verifica stress ipossico. Questo avviene soprattutto durante il porto notturno, che determina edema. Il problema può essere ridotto diminuendo lo spessore della LAC, motivo per cui le LACB idrogel più comunemente usate sono giornaliere, più sottili rispetto alle mensili.
Altri vantaggi delle LACB hydrogel sono il loro basso costo e le elevate disponibilità e facilità di applicazione. Inoltre sono utili in quei casi dove è necessario ridurre al minimo le formazioni di depositi o l’accumulo di muco.
LAC in silicone: l’ossigeno è trasportato per diffusione attraverso le molecole di silicone. Le LACB in silicone puro presentano dunque valori di Dk/l molto elevati ma risultano inappropriate per l’uso permanente. Infatti, essendo il silicone altamente idrofobico, queste LACB aumentano l’evaporazione del film lacrimale e potrebbero di conseguenza provocare irritazione. Inoltre, la natura del materiale aumenta il numero di depositi lipidici e proteici, i quali favoriscono l’attecchimento batterico (Tomás-Juan et al., 2015)
LAC silicone hydrogel: presenta una elevata permeabilità ai gas, conferita soprattutto dal silicone, e una sufficiente bagnabilità di superficie (e quindi resistenza ai depositi lipidoproteici) dovuta all’hydrogel ed ai trattamenti superficiali al plasma. Il contenuto idrico relativamente basso impedisce una marcata disidratazione della LAC, fattore importante nei soggetti aventi scarsa qualità del film lacrimale. Questa tipologia di LACB è approvata dall’ United States Food and Drug Administration (FDA) per uso prolungato dopo chirurgia. È stato infatti dimostrato che la riepitelizzazione avviene più velocemente con LACB in silicone-hydrogel rispetto a LACB di solo silicone (Gil-Cazorla et al., 2008; Xie et al., 2015). Uno studio randomizzato controllato ha dimostrato come l’utilizzo di LAC morbide nel periodo post chirurgico, soprattutto dopo PRK, porti a significativi effetti benefici quali recupero visivo, riduzione del dolore e della formazione di haze rispetto al gruppo di controllo (Taneri et al., 2018). Esse trovano inoltre un importante utilizzo nella promozione della riepitelizzazione in casi di danni chimici alla superficie oculare (Baradaran-Rafii, 2017). Nella maggior parte dei casi la scelta della LACB è indirizzata su questo materiale (De Gioia, De Sanctis, 2003; Dixon et al., 2015).
LAC RGP sclerali L’ossigeno attraversa la LAC per diffusione. Sono LAC caratterizzate da un diametro da 16 a 25mm (generalmente 18 mm). L’applicazione prevede un sollevamento apicale che permette di formare un serbatoio lacrimale. Questo separa la LAC dall’occhio per tutto il tempo di porto. La LAC sclerale dunque, oltre a correggere l’irregolarità della superficie corneale danneggiata e migliorare l’acuità visiva, funge da bendaggio per la cornea, ed eventualmente da deposito per i farmaci. La camera lacrimale che si forma tra la lente e la cornea crea uno scudo fisico per la cornea, prevenendo eventuali dissecazioni nel caso in cui ci fosse una condizione di occhio secco severo o eventi di frizione con le palpebre. Questo tipo di applicazione è consigliabile in quei casi in cui la cornea è estremamente compromessa e gli altri tipi di LAC non hanno avuto successo. Le LAC sclerali sono la scelta migliore in occhi affetti da sindrome di Stevens-Johnson (Rosenthal, Croteau, 2005), cheratiti neurotrofiche (Grey et al., 2012), pemfigoide (Kumar et al., 2017). Su occhi sani è stato dimostrato che l’uso continuo di LAC RGP a elevata Dk/t non provoca cheratite microbica. È altresì provato che in occhi con lesioni epiteliali la probabilità di infezioni aumenta notevolmente (Alipour et al., 2017). Uno studio ha verificato l’efficacia terapeutica delle LACB sclerali e considera possibile, in casi estremi, l’uso di questa tipologia di LAC anche per porto continuo se il materiale ha elevata gas permeabilità (Tappin et al., 2001). Tuttavia l’uso consigliato delle LAC sclerali è quello giornaliero, per via delle numerose complicanze e rischi ad esse associati.
LACB collagene, prodotte dal tessuto sclerale porcino o dalderma bovino. Contengono prevalentemente collagene di tipo I ed in minima parte collagene di tipo III. Prima di essere applicate devono essere reidratate perché conservate in stato di disidratazione, vengono perciò impiegate o soluzione salina o soluzioni farmacologiche (Hickson-Curran, 2007). È stato infatti dimostrato che le LACB in collagene abbiano una maggiore capacità di assorbire e rilasciare farmaci rispetto ad altri tipi di LACB (Zhou et al., 2017). La principale caratteristica di queste LACB è quella di sciogliersi dopo un periodo di tempo determinato, che varia dalle 6 alle 72 ore a seconda dello spessore, dei legami crociati del materiale e della composizione biochimica delle lacrime del paziente (Bertens et al., 2018). Diversi studi consigliano il loro utilizzo allo scopo di provvedere alla lubrificazione della cornea in caso di scarsa produzione di film lacrimale oppure per proteggere la superficie oculare dopo gli interventi. Nonostante questi vantaggi, non sono le LACB maggiormente impiegate poiché, essendo opache per natura del collagene stesso, è compromessa l’acuità visiva del paziente. In aggiunta, agiscono per un periodo di tempo relativamente limitato (3 giorni al massimo).
Conclusioni
È dimostrato che l’uso di LACB può dare notevoli benefici in diversi disturbi e patologie oculari. L’obiettivo è trovare un equilibrio tra utilità terapeutica, sollievo dal dolore e natura invasiva delle LACB. Bisognerà effettuare un’attenta selezione dei casi, nella consapevolezza che non tutti i pazienti potranno adottare questo genere di LAC. Resta responsabilità dell’applicatore sapere quale tipo di LACB è la più adatta per una determinata situazione e quali sono gli inconvenienti che si possono incontrare. I rischi, infatti, come in tutti i casi di applicazione di LAC, ci sono. Tuttavia, seguendo un percorso organizzato con buona compliance ed obiettivi ben definiti si possono prevenire le complicanze, intervenire prima che diventino gravi e agire prontamente nel caso in cui sia necessaria una revisione delle procedure.Infine bisogna ricordare che, poiché la maggior parte degli occhi presenta una condizione patologica, per una buona riuscita del trattamento con LACB si rende assolutamente indispensabile la gestione multidisciplinare.
Dato il formato ridotto del testo qui pubblicato, I riferimenti bibliografici sono disponibili per chiunque ne faccia richiesta.
